Заполняется разборчиво	  		
АКЦИОНЕРНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО)

Заявление на подключение(отключение) к(от) "Мобильному(ого) банку(а)" 
(заполняется основным держателем банковской карты)

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________ , 
(фамилия, имя, отчество)
Общегражданский паспорт (другой документ, удостоверяющий личность___________________________________________________)
Серия _______________ Номер _____________________________________ Выдан: Когда  _____/_____/_____________  
Кем _________________________________________________________________________________________________________________________________

	Прошу зарегистрировать следующий номер мобильного телефона 
/изменить регистрационную информацию по номеру мобильного телефона                       		Прошу отключить от "Мобильного банка"  следующий номер мобильного телефона:	
	в "Мобильном банке":			

НОМЕР МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА В ДЕСЯТИЗНАЧНОМ ФОРМАТЕ:		ОПЕРАТОР МОБИЛЬНОЙ СВЯЗИ:		Билайн (ВымпелКом)	
													Мегафон (Соник Дуо)	
											 Выбрать   	 V			Мобильные ТелеСистемы	
	  код оператора/			Другое		
	   код города					

Списание платы за "Мобильный банк" в соответствии с Тарифами Банка и перечисление платежей в пользу организаций* поручаю производить со счета банковской карты:
Номер основной карты заявителя																			
* - Перечень организаций, которым будет осуществляться перечисление платежей с использованием мобильного телефона, Держатель оформляет отдельным поручением.
    
Электронный почтовый адрес для оформления поручения через сеть Интернет (осуществляется в соответствии с Руководством по использованию «Мобильного Банка») (e-mail):		

Номера карт, подключаемых к "Мобильному банку":
Указать номера основных и/или дополнительных карт, которые необходимо подключить на номер мобильного телефона для получения услуг "Мобильного банка". 
Для отключения от "Мобильного банка" номера карт не указываются.

!  Все указанные основные карты должны быть выпущены на имя заявителя.

		
		
! Все указанные дополнительные карты должны быть открыты к основным картам, выпущенным на имя заявителя.
! При добавлении/изменении/удалении номеров карт необходимо оформить новое Заявление. При этом повторно указывается полный список карт, которые должны быть подключены к  "Мобильному банку" (обновленные данные, а также данные, которые остались без изменений).		

		

Прошу подключить:		Полный пакет "Мобильного банка"	
(отметить необходимое)		Экономный пакет "Мобильного банка" (без функции уведомления об операциях и авторизациях по карте)	

1.	С Условиями предоставления услуг "Мобильного банка" ознакомлен (-а) и обязуюсь их выполнять.
2.	Руководство по использованию "Мобильного банка" получил.
3.	Согласен с тем, что Сбербанк России может присылать на указанный мобильный телефон информацию по указанным банковским картам.
Подпись Держателя 		Дата 		

Отметки для служебного пользования: 
Код территориального банка |_9_|_9_| Код подразделения Сбербанка России |_0_|_0_|_0_|_2_|/|_0_|_0_|_0_|_1_|___| 
Подразделение Банка: Операционное управление Сбербанка России 
Ф.И.О. и должность сотрудника  Банка, принявшего (оформившего) Заявление: __________________________________________________________________  ______________________________________
Подпись, дата